Efficacia della combinazione di farmaci per l’osteoporosi con la supplementazione di calcio/vitamina D

Nei pazienti con fratture da fragilità il trattamento farmacologico dell’osteoporosi in combinazione con la supplementazione di calcio e vitamina D correla a un più basso rischio di ri-fratture e mortalità per tutte le cause e quindi a minori costi sanitari

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità ogni anno si verificano 9 milioni di fratture da fragilità dovute all’osteoporosi, con conseguenze importanti in termini di mortalità e disabilità, ed elevati costi sanitari e sociali (1, 2). Le limitazioni alla deambulazione dovute a fratture osteoporotiche si accompagnano a dolore cronico, perdita di indipendenza e ridotta qualità della vita (2).

Sebbene il trattamento anti-osteoporotico possa migliorare lo stato di salute dei pazienti, riducendo il rischio di fratture vertebrali e non-vertebrali (3, 4), solo una minima parte di pazienti osteoporotici viene trattata per prevenire le fratture (5, 6). In aggiunta alla mancanza di trattamento, nella pratica clinica è stata ripetutamente riportata una scarsa aderenza al trattamento dell’osteoporosi.

Numerosi studi hanno infatti dimostrato che meno della metà dei pazienti osteoporotici è aderente al trattamento prescritto (7, 8) e che un’ampia proporzione di questi pazienti sospende il trattamento dopo 30 giorni (8). La scarsa aderenza alla terapia può essere parzialmente spiegata dal suo impiego a lungo termine e dalla ritardata percezione del suo beneficio da parte del paziente (9). D’altro canto, il rischio di incorrere in una ri-frattura è più elevato nei pazienti osteoporotici non-aderenti (5).

Anche il calcio e la vitamina D hanno un ruolo essenziale nel trattamento dell’osteoporosi come dimostra la maggior parte dei trial clinici condotti per dimostrare gli effetti anti-fratturativi dei farmaci per l’osteoporosi, in cui il trattamento era associato anche a calcio e vitamina D (10–14). È stato inoltre osservato che la deplezione di vitamina D aumenta il rischio di fratture da osteoporosi (15, 16) e riduce la protezione nei confronti delle fratture fornita da molti farmaci utilizzati per il trattamento dei pazienti osteoporotici nella pratica clinica (17, 18). Per queste ragioni, la supplementazione con vitamina D è raccomandata dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) per i pazienti a rischio di frattura da fragilità o di ri-frattura che iniziano un trattamento farmacologico anti-osteoporotico (19).

Partendo da questi presupposti, Degli Esposti e coll. (20) in un recente studio osservazionale retrospettivo basato su un ampio database di pazienti osteoporotici con età ≥ 50 anni e con pregressa frattura da osteoporosi, hanno analizzato il profilo di farmacoutilizzazione nell’osteoporosi con e senza supplementazioni di calcio/vitamina D, valutando l’incidenza di ri-fratture e di mortalità per tutte le cause.

L’aderenza al trattamento è stata calcolata utilizzando l’indicatore medication possession ratio. Per identificare i fattori associati con il tempo a una ri-frattura e alla mortalità per tutte le cause è stato impiegato un modello dei rischi proporzionali di Cox multivariato. Nella coorte sono stati inclusi 3475 pazienti, di cui il 41,5% non aveva ricevuto alcun trattamento specifico antifratturativo. Tra i pazienti trattati (N = 2032), la maggioranza (83,6%) riceveva supplementazioni di calcio/vitamina D. Nel corso di una media di 3 anni di follow-up, nei pazienti trattati il rischio di successive fratture era del 44,4% inferiore rispetto a quelli non trattati (HR = 0,556, IC 95% = 0,420-0,735, p < 0,001) e del 64,4% inferiore in coloro che ricevevano anche una supplementazione di calcio/vitamina D rispetto a chi riceveva solo un trattamento anti-osteoporotico (HR = 0,356, IC 95% = 0,237-0,533, p < 0,001). Il rischio di una ri-frattura era del 77,2% inferiore nei pazienti trattati che aderivano al trattamento (HR = 0,228, IC 95% = 0,139-0,376, p < 0,001). I pazienti trattati avevano un rischio di mortalità durante il follow-up del 64% minore rispetto a quelli non trattati (HR = 0,360, IC 95% = 0,310-0,418, p < 0,001).

Nella coorte di pazienti con osteoporosi e frattura recente è risultata scarsa l’aderenza alle linee guida per il trattamento dell’osteoporosi e una considerevole percentuale di pazienti non ricevevano alcun farmaco anti-osteoporotico. Tra i soggetti trattati, la maggior parte riceveva soltanto la supplementazione di calcio/vitamina D. Indipendentemente dal tipo di trattamento ricevuto, l’aderenza era subottimale. Tuttavia, è stata osservata un’aderenza superiore nei pazienti che ricevevano sia la supplementazione che il trattamento anti-osteoporotico. Il gruppo dei pazienti che ricevevano la supplementazione di calcio/vitamina D in aggiunta ai farmaci per l’osteoporosi aveva un rischio inferiore sia di ri-fratture che di mortalità per tutte le cause durante i 3 anni di follow-up; inoltre, l’aderenza al trattamento farmacologico anti-osteoporotico riduceva il rischio di ri-fratture. I dati di efficacia della combinazione dei farmaci per l’osteoporosi con la supplementazione di calcio/vitamina D nel real-life setting dovrebbero quindi promuovere maggiormente questo trattamento nei pazienti con osteoporosi dopo una frattura recente.

Degli Esposti e coll. hanno inoltre valutato l’impatto economico dell’utilizzo di farmaci antiosteoporotici e calcio/vitamina D rispetto al trattamento con soli farmaci antiosteoporotici (21). L’analisi dei costi sanitari ha incluso la spesa per i farmaci, i costi di ricovero (esclusi i costi di ricovero ascrivibili alla frattura di arruolamento), ed i costi per i servizi ambulatoriali. Il costo sanitario annuale medio per paziente era di € 9,289.85 nel gruppo non trattato e di € 4,428.26 nel gruppo trattato (p < 0.001) [figura 1]; il costo sanitario annuale medio per il gruppo “solo farmaco antiosteoporotico” era maggiore di quello del gruppo “farmaco antiosteoporotico più calcio/vitamina D” (€ 5,976.88 vs. € 4,124.74 rispettivamente, p < 0.001) [figura 2]. I costi di ospedalizzazione rappresentavano la maggior parte dei costi totali in tutti i gruppi di pazienti. I costi sanitari in pazienti con fratture osteoporotiche erano significativamente più bassi nei soggetti sottoposti a trattamento osteoporotico rispetto ai soggetti non trattati, e ancora più bassi nei soggetti che ricevevano anche la supplementazione di calcio/vitamina D.

Figura 1

 

Figura 2

  1. WHO Scientific Group on the Assessment of osteoporosis at the primary health care level. https://www.who.int/chp/topics/Osteoporosis.pdf
  2. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos. Int. 2006; 17(12), 1726-1733.
  3. Murad MH, et al. Clinical review. Comparative effectiveness of drug treatments to prevent fragility fractures: a systematic review and network meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012;97(6),1871-1880.
  4. Freemantle N, et al. Results of indirect and mixed treatment comparison of fracture efficacy for osteoporosis treatments: a metaanalysis. Osteoporos. Int. 2013;24(1), 209-217.
  5. Keshishian A, et al. Examining the treatment gap and risk of subsequent fractures among females with a fragility fracture in the US Medicare population. Osteoporos. Int. 2017;28(8), 2485-2494.
  6. Yusuf AA, et al. Utilization of osteoporosis medication after a fragility fracture among elderly Medicare beneficiaries. Arch. Osteoporos. 2016;11(1), 31.
  7. Curtis JR, et al. Benefit of adherence with bisphosphonates depends on age and fracture type: Results from an analysis of 101,038 new bisphosphonate users. J. Bone Miner. Res. 2008;23(9), 1435-1441.
  8. Tafaro L, et al. Adherence to anti-osteoporotic therapies: role and determinants of ‘spot therapy’. Osteoporos. Int. 2013;24(8), 2319-2323.
  9. Rossini M, et al. Determinants of adherence to osteoporosis treatment in clinical practice. Osteoporos. Int. 2006;17(6), 914–921.
  10. Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85(11), 4118-4124.
  11. Genant HK, et al. Reduction in vertebral fracture risk in teriparatide-treated post-menopausal women as assessed by spinal deformity index. Bone. 2005;37(2), 170-174.
  12. Reginster J, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos. Int. 2000;11(1), 83-91.
  13. Cummings SR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N. Engl. J. Med. 2009;361(8), 756-765.
  14. Ebeling P, et al. Management of endocrine disease: Therapeutics of Vitamin D. Eur. J. Endocrinol. 2018;5(179), R239-59.
  15. Bouillon R, et al. Skeletal and extra-skeletal actions of vitamin D: Current evidence and outstanding questions. Endocr Rev. 2019;40(4):1109-1151.
  16. Giustina A, et al. Controversies in vitamin D: Summary statement from an international conference. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(2):234-240.
  17. Adami S, et al. Vitamin D status and response to treatment in post-menopausal osteoporosis. Osteoporos. Int. 2009;20(2), 239-244.
  18. Adami S, et al. [Guidelines on prevention and treatment of vitamin D deficiency. Italian Society for Osteoporosis, Mineral Metabolism and Bone Diseases (SIOMMMS)]. Reumatismo 63(3), 129–147 (2011)
  19. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Nota 79-Prescription of osteoporosis medications at risk of fragility fracture or sub-sequent fracture. http://www.gazzetta ufficiale.it/eli/id/2015/05/20/15A03762/sg
  20. Degli Esposti L, et al. Use of antiosteoporotic drugs and calcium/vitamin D in patients with fragility fractures: impact on re-fracture and mortality risk. Endocrine. 2019;64: 367-377.
  21. Degli Esposti L, et al. Economic Burden of Osteoporotic Patients with Fracture: Effect of Treatment With or Without Calcium/Vitamin D Supplements. Nutrition and Dietary Supplements. 2020; Volume 12.21-30.10.2147/NDS.S234911.

Ultimo aggiornamento: 9 Novembre 2020

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