Epatite acuta a eziologia sconosciuta in età pediatrica

Le autorità indagano sui casi di epatite grave di origine...

Le autorità indagano sui casi di epatite grave di origine sconosciuta che hanno colpito i bambini in più Paesi nel mondo: secondo l’OMS l’attuale focolaio ha portato a 17 trapianti di fegato in pazienti di età inferiore ai 16 anni e a un decesso

Il 5 aprile 2022 il Regno Unito ha notificato all’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 10 casi di epatite acuta grave a eziologia sconosciuta in bambini di età ≤10 anni, precedentemente sani, osservati nella Scozia centrale. Di questi 10 casi (identificati in seguito a ricovero), 9 avevano presentato sintomatologia già a marzo 2022 mentre per un caso l’esordio dei sintomi risaliva a gennaio 2022. Le indagini microbiologiche hanno escluso i virus dell’epatite A, B, C, D ed E in tutti i casi.

La presentazione clinica dei casi identificati nel Regno Unito risponde a una grave epatite acuta, con livelli alti di enzimi epatici (aspartato aminotransferasi - AST o alanina aminotransferasi - ALT >500 IU/L) e la sintomatologia include: ittero, diarrea, vomito e dolore addominale. Alcuni bambini sono stati ricoverati presso Unità di epatologia pediatrica e, in alcuni casi, è stato necessario un trapianto di fegato.

Dopo le segnalazioni da parte del Regno Unito anche altri Paesi europei e gli Stati Uniti hanno riportato casi di epatite acuta di origine sconosciuta nei bambini, sia attraverso fonti ufficiali che tramite i media.

Al 21 aprile 2022 i casi riportati sono risultati essere 169: 114 nel Regno Unito, 13 in Spagna, 12 in Israele, 9 negli USA, 6 in Danimarca, 5 in Irlanda, 5 in Olanda, 4 in Italia, 2 in Norvegia, 2 in Francia, 1 in Romania e 1 in Belgio. I casi segnalati hanno un’età compresa tra 1 mese e 16 anni. Diciassette bambini (circa il 10%) hanno richiesto un trapianto di fegato, è stato segnalato almeno un decesso.

Vai all'aggiornamento del 10 maggio 2022

 

Indagini epidemiologiche e sorveglianza internazionale

Le indagini epidemiologiche sono in corso in tutti i Paesi che riportano casi ma al momento la causa dell’infezione rimane sconosciuta. Tuttavia, le autorità sanitarie del Regno Unito ipotizzano che la causa più probabile sia di tipo infettivo e che, in particolare, possa essere coinvolta l’infezione da Adenovirus. Il ruolo giocato dagli Adenovirus nell’eziologia di queste forme di epatite acuta, ipotizzato da ricercatori del Regno Unito, non è però confermato in via definitiva. È infatti necessario ricordare che gli Adenovirus non causano generalmente l'epatite, complicazione rara nota in genere tra gli individui immunocompromessi. Le ipotesi attualmente prese in considerazione sono quindi: la circolazione di una nuova variante che causa epatite grave nei bambini; oppure che una variante già normalmente in circolazione stia colpendo i bimbi più piccoli immunologicamente non protetti in seguito a una minore circolazione di questo tipo di virus durante la pandemia di COVID-19.

Le autorità sanitarie nazionali sono esortate a segnalare qualsiasi caso sospetto nelle piattaforme europee:

EpiPulse, European surveillance portal for infectious diseasese

EWRS, Early Warning and Response System.

Il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) continua a monitorare la situazione attraverso le attività di epidemic intelligence e in collaborazione con gli Stati UE/SEE, mentre l’OMS sta monitorando attentamente la situazione con altri Stati membri per casi che presentano profili simili.

La definizione di caso in corso di studio secondo l’OMS prevede i seguenti criteri:

• Caso confermato: soggetto di età ≤10 anni, che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus dell’epatite A, B, C, D, E) e con AST o ALT >500 U/L, dal 1 gennaio 2022.
• Caso possibile: soggetto di età compresa tra 11-16 anni, che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus epatici A, B, C, D, E) con AST o ALT >500 U/L, dal 1 gennaio 2022.
• Caso correlato epidemiologicamente: soggetto di qualsiasi età che presenta una epatite acuta (con test negativo ai virus epatici A, B, C, D, E) contatto stretto di un caso confermato, dal 1 gennaio 2022.

Ovviamente, la definizione di caso provvisoria sarà aggiornata sulla base delle indicazioni dell'OMS.

 

Sorveglianza nazionale

Fin dalle prime segnalazioni, il Ministero della Salute si è attivato per organizzare azioni di risposta, in coordinamento con l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e con le Regioni a livello nazionale e con ECDC e OMS a livello internazionale.

Le Regioni/P.A. sono state costantemente informate e aggiornate sulla situazione epidemiologica, sollecitate per la ricerca attiva dei casi sulla base delle definizioni di caso fornite dall’OMS.

Con la circolare del Ministero della Salute n. 0047345 del 19 ottobre 2021 è stata istituita formalmente la sorveglianza basata su eventi in Italia. L’attore principale per la realizzazione della sorveglianza basata su eventi in Italia è il Network Italiano di Epidemic Intelligence. I referenti del Network si sono attivati in seguito l’allerta dal 5 aprile 2022.

Inoltre, il Sistema epidemiologico integrato delle epatiti virali acute (SEIEVA) è stato allertato e attivato per la raccolta dei dati epidemiologici e clinici delle epatiti acute che vengono trasmessi al Ministero della Salute con cadenza giornaliera.

All’ISS è anche attiva la sorveglianza genomica SARS-CoV-2 per condividere i dati relativi al sequenziamento dei ceppi di SARS-CoV-2 dei casi pediatrici di epatite acuta grave a eziologia sconosciuta in cui dovesse essere confermata l’infezione. Questo per permettere di valutare meglio se l’infezione da SARS-CoV-2 sia un evento incidentale, dovuto alla alta circolazione del virus in Europa, o se debba essere considerata il fattore eziologico di queste forme di epatite.

 

Segnalazioni

Il Ministero della Salute, nella Circolare del 23 aprile 2022, sollecita la segnalazione di ogni eventuale caso di epatite acuta che risponda alla definizione di caso attualmente adottata dall'OMS scrivendo una e-mail con oggetto “Segnalazione caso Epatite di origine sconosciuta” ai due indirizzi di posta elettronica seguenti:

malinf@sanita.it (Direzione Generale della Prevenzione sanitaria, Ufficio 5 – Prevenzione delle Malattie Trasmissibili e Profilassi Internazionale, Ministero della Salute)

epa2022@iss.it (Dipartimento di Malattie Infettive, ISS)

Il Ministero raccomanda inoltre:

• di valutare ed eventualmente segnalare anche i casi parzialmente rispondenti alla definizione di caso
• di prevedere in ogni caso la conservazione dei campioni biologici per consentire eventuali ulteriori indagini
• dare massima diffusione tra i Pediatri di Libera Scelta (PLS), i Medici di Medicina Generale (MMG) e le strutture di assistenza ospedaliera e territoriale, delle informazioni disponibili e aggiornate in modo da sensibilizzare i medici su ogni potenziale caso sospetto
• effettuare un approfondimento epidemiologico e di laboratorio sui casi sospetti identificati, anche quando non pienamente rispondenti all’attuale definizione di caso provvisoria, indagando per esempio su eventuali familiari sintomatici o nel proprio ambiente di vita
• intraprendere la caratterizzazione genetica dei virus per determinare eventuali associazioni tra i casi e i virus SARS-CoV-2 e/o Adenovirus.

 

Dalla SIP un documento con le indicazioni diagnostico-terapeutiche

Alla luce dell’attuale contesto epidemiologico la Società Italiana di Pediatria (SIP) ha realizzato un documento con l’obiettivo di definire l’algoritmo da implementare in pazienti con sospetta o probabile epatite acuta da parte dei pediatri di famiglia, dei medici di medicina generale, dei medici in Pronto Soccorso e l’algoritmo diagnostico da implementare in reparto.

La SIP invita inoltre ad inviare i dati dei pazienti alle Società Italiane Pediatriche competenti nel campo dell’epatite virale, previa raccolta del consenso informato, al fine di raccogliere tutti i dati clinici ed eventualmente produrre dei report nei circuiti scientifici nazionali ed internazionali.

 

Aggiornamento - 10 maggio 2022

"In base alle indagini attuali - scrive Il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) nel Risk Assessment del 28 aprile - l'ipotesi al momento più plausibile è che un cofattore che colpisce i bambini che stanno avendo un'infezione da adenovirus, che sarebbe lieve in circostanze normali, scateni un'infezione più grave o un danno epatico immuno-mediato. Altre cause sono ancora in corso di indagine e non sono state escluse".

Attualmente il numero totale di casi segnalati nel mondo è di circa 300.

Paesi UE/SEE
Al 5 maggio 2022, circa 95 casi di epatite acuta tra i bambini di età inferiore ai 16 anni sono stati segnalati in Austria (2), Belgio (3), Cipro (2), Danimarca (6), Francia (2), Germania (1), Irlanda (<5), Italia (35), Paesi Bassi (6), Norvegia (2), Polonia (1), Portogallo (4), Romania (4), Slovenia (1) e Spagna (22). Tra questi casi, almeno 13 sono risultati positivi all'adenovirus, almeno tre sono risultati positivi a SARS-CoV-2 e cinque casi hanno richiesto un trapianto di fegato.

Il 1° maggio 2022, secondo i media rumeni e una dichiarazione del Ministero della Salute, al bambino di cinque anni che inizialmente era stato segnalato come avente sintomi di epatite acuta di eziologia sconosciuta è stata diagnosticata la malattia di Wilson.

Il 4 maggio 2022, il Belgio ha segnalato altri due possibili casi di epatite acuta di eziologia sconosciuta. Tuttavia, i casi sono stati rilevati retrospettivamente e potrebbero non rientrare nei criteri di segnalazione in quanto le indagini di laboratorio non sono più possibili.

La sorveglianza in Europa
La ECDC ha pubblicato un protocollo per la segnalazione con lo scopo di riportare i dati nazionali basati sui casi di sorveglianza da tutti i paesi e le aree della regione europea dell'OMS (inclusi i 27 paesi dell'UE e gli altri tre paesi dello SEE).

Le pubblicazioni di ECDC sul tema sono raccolte a questo link. 

Paesi non UE/SEE
A partire dal 29 aprile 2022, la UK Health Security Agency (UKHSA) ha identificato un totale di 145 bambini, di età non superiore ai 10 anni, con epatite acuta di eziologia sconosciuta. Di questi, 10 bambini hanno ricevuto un trapianto di fegato. I casi sono prevalentemente bambini sotto i 5 anni che inizialmente si sono presentati con sintomi gastrointestinali (come diarrea e nausea) seguiti dalla comparsa di ittero ed epatite acuta. Un briefing tecnico dettagliato sulle indagini tra i casi del Regno Unito è stato pubblicato dall'UKHSA il 25 aprile 2022.

Al di fuori dei Paesi dell'UE/SEE e del Regno Unito, al 6 maggio 2022, sono stati riferiti almeno 60 casi di epatite acuta tra i bambini. I casi sono stati riportati da Argentina (2), Costa Rica (1), Indonesia (3), Israele (12), Giappone (3), Panama (1), Palestina (1), Serbia (1), Singapore (1) e Stati Uniti (almeno 35).

I dati dei CDC
In un comunicato dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) si legge che, tra ottobre e novembre 2021, i medici di un ospedale pediatrico in Alabama hanno identificato 5 pazienti pediatrici con epatite grave e viremia da adenovirus al momento del ricovero.

Le cartelle cliniche dell'ospedale sono state esaminate per identificare i pazienti visti a partire dal 1 ottobre 2021, con epatite e infezione da adenovirus, rilevati tramite test di reazione a catena della polimerasi (PCR) su campioni biologici di sangue intero e nessun'altra causa nota di epatite. Sono stati identificati altri 4 bambini, per un totale di 9 pazienti con epatite a eziologia sconosciuta e concomitante infezione da adenovirus nel periodo ottobre 2021-febbraio 2022. Il 1 febbraio 2022 è stato diffuso un avviso sanitario in tutto lo stato per aiutare nell'identificazione dei casi a altre strutture in Alabama; non sono stati identificati ulteriori pazienti. Tutti e 9 i bambini erano pazienti al Children's of Alabama, ma provenivano da parti geograficamente distinte dello stato. Non sono stati identificati collegamenti epidemiologici tra di loro: 7 erano bambine, l'età mediana al ricovero era 2 anni, 11 mesi (una tabella riporta tutti i dati) e tutti erano immunocompetenti senza comorbidità clinicamente significative.

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Ultimo aggiornamento: 23 Settembre 2022